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经济论文

『中医学』中医论妇科因瘀出血之探讨

  妇科出血病证中因瘀所致者,临床颇为多见。盖因女子以血为本,经、孕、产、乳以血为用,脏腑功能稍有失常,经血癸水稍有不畅和留阻,就将形成瘀证。一旦形成此证,或占居血室,血不归经,致崩中漏下;或瘀阻气滞,化火下扰,而迫血妄行;或瘀结于内,损伤络脉,甚者症瘕积聚,危害无穷。正如《血证论》所说:“此血在身,不能加于好血,而反阻新血之机化”,“日久变证,未可预料”。前人对此早有认识,如《金匮妇人杂病脉证并治第二十二》篇中所治妇人出血病,几乎全从化瘀着手。本文仅就妇科因瘀出血的问题,试析如下。

  《医学入门》提出:“人知百病生于气,而不知血为百病之始也。”气之与血,本属一体,同源互根,相依为用,气为血帅,血随气行,“气塞不通,血壅不流”。然瘀血壅遏,使血对气之载运、调节发生障碍,也能导致气滞的发生。“瘀血停留,新血不生”,“血不生则阴不足以配阳”而成瘀滞,终致胞络受损,冲任不固,出现月经先期量多、后期量少、崩漏、产后恶露不绝、流产类疾病。现代医学中子宫内膜异位症之临床病理亦与此相关。

  血虽得温则行,但如血热太甚,煎灼营血,则成瘀热互结之证,故王清任强调“血受热,则煎熬成块”。何廉臣亦指出“因伏火郁蒸血液,血液煎熬成瘀。”然瘀血日久,亦可蕴郁化热。如血府逐瘀汤主治中,就有因血瘀所致的“心里热”(俗名灯笼热),以及“晚发一阵热”等。瘀热互结,阻于胞宫,迫血妄行,妇人出血病证旋发。现代医学中的陈旧性宫外孕、生殖器结核所致之低热潮热,并致阴道异常出血,大抵与此有关。

  浊者,水湿痰浊。因瘀血阻滞,往往影响脏腑的气化功能,使津液运化障碍,导致水湿痰浊之滋生。张仲景曾谓:“经为血,血不利则为水”。唐容川说:“血积既久,亦能化为痰水”。瘀浊相关,二者均为病理产物,又是致病因素,瘀浊痰湿,壅塞胞脉,冲任受损,亦成崩漏、月事紊乱,而以经漏、经期延长、经间期出血为多见。现代医学中的无排卵功能性出血、排卵期出血、炎症性出血、恶性肿瘤出血,多与此有关。

  瘀血日久,结为症积。张景岳云:“瘀血留滞作症,惟妇人有之……总由血动时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐以成症矣。”瘀积症结既成,占居血室,好血不得归经,而并见出血之症。张仲景曰:“妇人宿有症病,经断未及三月,而漏下不止,为症痼害。……所以血不止者,其症不去故也,当下其症。”现代医学中之良性或恶性肿瘤、滋养叶细胞疾病、陈旧性宫外孕、盆腔炎包块等出血,与此关系密切。

  上述四种病理变化,互为因果,兼夹为患,使妇科出血病证错综复杂,医学敎育网搜集整理病势缠绵难解。

  瘀血出血是一种复杂的病理机制,既不同于单纯性血瘀,亦不同于单纯性出血,更不是两种病机的简单相加,而是瘀血、出血相互作用的结果。因由于瘀血出血病机侧重与兼夹证候不同,故应审证求因,医学敎育网搜集整理区别对待。

  “血实宜决之”,可谓治瘀之,而出血者又当“塞流”止血。然在因瘀出血的病例中,恶血内聚,瘀象重笃,如一味止血,常常少效或无效,甚者导致病势反增。历代医家颇注重祛瘀以止血。张仲景首创化瘀止血法;缪仲淳提出治血三诀,主张“宜行血不宜止血”;张石顽指出:“血既妄行,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,遏以御之?”,认为“血溢血泻诸蓄妄证,其始也,宜以行血破瘀之剂折其锐气,而后区别之”;唐容川集前人经验,列“消瘀”为治血四法之一。

  对于出血证,应根据病情,灵活掌握。一般出血初期,或出血暴作、瘀血不著,仍当止血为先,“若先逐瘀,必将经脉中已动之血,尽被消逐,则血愈枯而病愈甚”;必待血少或血止之后,再商祛瘀之策。三七、云南白药、大黄、茜草、蒲黄、花蕊石,具有祛瘀和止血双重作用,于血证最为合宜,可酌情选用。

  (1)夹气滞者配行气药:方如血府逐瘀汤、通瘀煎、加味失笑散(五灵脂、蒲黄、当归、赤芍、山楂、益母草、制香附)。

  选用行气药,一是宜用活血而兼有行气作用者,如川芎在活血祛瘀的同时,兼有行气作用,被称为“血中之气药”。有类似作用的延胡索、郁金等亦可选用;二是宜用疏肝理气药,如柴胡、香附、木香等。因肝主疏泄,条达气机,而气滞往往与肝有关;三是选用升降气机药,如枳壳、钩藤、柴胡、牛膝等以调和气血。痛经中见气滞血瘀重症之膜样病变者,用自拟脱膜散(五灵脂、三棱、莪术、肉桂)加枳壳,以增强了逐瘀脱膜之力。

  (2)夹热者配清热药:瘀热互结而以热为主者,当以清热凉血为主,活血化瘀为辅,寓活血祛瘀于清热凉血之中,使邪热得除而瘀血自化。若以瘀滞为重者,则以活血祛瘀为主,兼以清热凉血,使瘀血去新血生,瘀热自退。方如宣郁通经汤、四草汤(马鞭草、鹿含草、茜草、益母草)、大黄虫丸等。临证应选择具有 清热凉血与活血化瘀双重作用的药物,如丹皮、赤芍、丹参等;亦可酌加滋阴清热之品,如鳖甲、龟板之属。大黄既能推荡瘀热下行,又能止血,有推陈致新之功。临证瘀热互结,出血不止,且大便干结者,用之颇佳。

  (3)夹浊者配化痰利湿药:痰甚者合苍附导痰汤、越鞠丸之类,药取苍术、香附、陈皮、半夏、茯苓,以及当归、赤芍、丹参、茜草、益母草、泽兰之类;出血量多者,应加益气固经之党参、黄芪、白术;血止者当配健脾益肾调周之法,以杜绝生痰之源,巩固疗效;如湿浊蕴蓄而成积液者(输卵管积水),可投桂枝茯苓丸,以活血行瘀,化气利水;湿热夹瘀出血者,当选清热利湿,化瘀止血之剂,如红藤败酱散,药如红藤、败酱草、薏苡仁、茯苓、木香、延胡索、当归、赤芍、侧柏叶、大小蓟等,四草汤亦为治该证之效方,属恶性肿瘤的湿热瘀血出血者,还应加入蜀羊泉、半枝莲、土茯苓等。

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